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"未来から選ばれる医院"になるための第一歩 【第20回】

個別指導の基礎知識

2019-11-25

[コラム]

『個別指導』と聞くと「自主返還○○○万円」「保険医取消」等、マイナスワードが頭をよぎる方が多いと思います。しかし、個別指導は『監査』ではないことと、その仕組みや流れ、算定要件等を熟知していれば、上手に対応できます。

(1)前日までの流れ

 個別指導に選ばれた場合、指導日の約1ヵ月前に「実施通知」が郵送されてきます。この実施通知には、大まかに以下の3点が記載されています。

 ①指導の目的、日時、場所、出席者に関すること
 ②事前提出する書類に関すること
 ③当日持参する書類等に関すること

「②事前に提出する書類」は、必要事項を適切に記載し、指導の10日前までに郵便又はFAXで返信します。
「③当日持参する書類等」は、さらに「診療録関連」と「それ以外の書類」に分類することができます。「それ以外の書類」は、実施通知が届いてすぐに準備を始めることができますが、「診療録関連」は指導日の一週間前に20名・前日に10名の患者リストがFAXで送られてきますので、それ以降でないと準備できません。

(2)当日確認される内容

 個別指導にかかる時間は、概ね2時間です。指導は面談方式で行われ、持参した診療録等と厚生局が予め用意しているレセプト(連続する2ヵ月分)とを突き合わせて確認し、質問・指摘されることが主です。
 事前に提出した書類についても質問されますが、適切に記載し、適切な回答をすることで無用な指摘を避けることができます。
 指導が終わると医療機関側は一旦退室します。その後10分程経つと、再度入室を促され、口頭で「指摘事項」を告げられます。

(3)指導結果は4種類

 個別指導の「結果通知」は、約1ヵ月後に郵送されてきます。この結果通知には、大まかに以下の3点が記載されています。

 ①個別指導の結果
 ②指摘事項と自主返還に関する事項
 ③改善報告書

「①個別指導の結果」は、『概ね妥当』『経過観察』『再指導』『要監査』の4種類です。
『概ね妥当』『経過観察』は、改善報告書と自主返還の手続きをして終了です。
『再指導』は、改善報告書と自主返還の手続きに加えて「来年度もう一度個別指導を行います」というものです。この場合は、来年度、個別指導の実施通知が改めて郵送されてきます。
『要監査』は、改善報告書と自主返還の手続きに加えて監査に移行します。ただし、この結果になることは稀です。

(4)個別指導≠監査

 個別指導は「保険診療の取り扱い、診療報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを主眼とし、懇切丁寧」(指導大綱)に行われる行政指導です。
 一方、監査は「不正又は著しい不当が疑われる場合等において、的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼」(監査要綱)として行われます。
「個別指導に該当」と「監査に該当」は前提が全く異なりますので、個別指導にあたったからといって監査と呼ばないよう留意しましょう。
 詳しくは、当会の「個別指導の基礎知識」を受講してみて下さい。


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(事務局/小川)