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"未来から選ばれる医院"になるための第一歩 【第17回】

レセプト査定の基礎知識

2019-08-25

[コラム]

(1)審査は誰がするの?

 医療機関が請求したレセプトは、基本的に2回審査されます。

 1回目は、1次審査と呼ばれ、「審査支払機関(支払基金・国保連合会)」が行うもの。過去6ヵ月分のレセプトデータを把握し、当月分のレセプトを審査します。請求翌月には審査を完了するため、比較的短期間で不備が判明します。

 2回目は、2次審査と呼ばれ、1次審査を通過したレセプトを「保険者」が確認するものです。この審査は、当月分のレセプトだけでなく、過去5年分の請求内容を遡って指摘されます。(民法上の請求権が5年のため)

(2)「査定」と「返戻」の違い

「査定」とは、保険診療のルールを遵守していないと判断し、その請求を認めないと正式に決定されたものです。この判断に不服がある場合は、「再審査請求」を申し立て、判断の見直しを求める必要があります。

 これに対し「返戻」とは、審査支払機関がレセプトの記載内容だけでは判断が難しい、または「査定」した場合、その後の診療が中断する可能性が高いと予想される場合に行われるものです。いわゆる「保留」状態で戻されているため、「再審査請求」の申し立ては不要で、不足情報を付記(症状詳記など)、または変更のみで再度の請求が可能です。

(3)「査定」の解決方法

▲クリックで拡大表示します。

①誰が文書を送ってきたか?
 査定された場合、審査支払機関から医療機関宛に『増減点連絡書』もしくは『増減点返戻通知書』が送られてきます。この文書のタイトルは、発信元が支払基金か国保連合会かによって異なるため、予め確認し、区別しておく必要があります。


②なぜ査定されたのか?
 文書には、減点した内容と理由(A~Dのアルファベット)が記載してあります。注意すべきは、このアルファベットの項目です。これらは、支払基金と国保連合会で若干の違いはあるものの、基本的には、右記の5つに分類できます。


 この理由を把握し、なぜ査定されたかを明確にすることが重要です。その上で、査定内容に納得した場合は、同じミスを繰り返さないよう、速やかに請求方法を修正します。また、納得いかない場合は積極的に「再審査請求」することをおすすめします。

 いずれにしても、査定内容を確認せず、そのまま放置することは避けましょう。
詳しくは、当会の「レセプト査定の基礎知識」を受講してみてください。



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(事務局/小川)